Uluslararası Hasta Güvenliği ve Sağlık Finansmanı Araştırmaları Merkezi Başkanı Op. Dr. Orhan Koç, Türkiye’deki sağlık sisteminin finansal modelinde revizyona ihtiyaç olduğunu söyledi.

 

Sağlık finansmanını değer ve nitelik bazlı değerlendirerek güncellenmesi gerektiğini ifade eden Koç, “Biz sadece “SUT fiyatlarını yüzde 10-20 artıralım” demiyoruz. Modelin toptan değerlendirmeye alınması lazım” dedi.

 

Sağlık harcamalarını kısmayı değil, etkinliğini ve verimliliğini artırmayı konuşmak gerektiğini anlatan Koç, “Hala verimlilik için yapılması gereken şeyler var mı, var. Hastane finansmanını değiştirmediğiniz sürece, nitelik değer bazlı ödeme yapmadığınız sürece sıkıntıların önüne geçemezsiniz” dedi.  

Op. Dr. Orhan Koç ile Türkiye’deki sağlık sisteminin dünyadaki konumu,  finansal ve altyapı açısından durumu ve yapılması gerekenler üzerine sohbet ettik.

 

–Hasta güvenliği konusunda Türkiye’de durum nedir? Baktığınızda nasıl bir tablo görüyorsunuz?

 

Op. Dr. Orhan Koç: Hasta güvenliği ile ilgili aslında Türkiye iyi bir noktada.

Hastalarımız; basit cerrahi ameliyatlar için aylarca sıra beklerken sağlık konforu açısından baktığımızda çok ciddi manada yaşam kalitesini etkileyen süreçlerden, bugün günübirlik ameliyat olup, evine giden duruma geldi.

Bunlarla beraber, mevzuat açısından da Türkiye’de hasta güvenliği ve hasta hakları ile ilgili ciddi manada mevzuat altyapısı yapıldı. Hastaneler içerisinde hasta hakları, çalışan hakları birimleri kuruldu. Bunlar 15 yıl içerisinde sağlıkta dönüşümün çıktıları olarak vatandaşımızın hizmetine verilmiş bulunmakta. Ama daha yapmamız gereken, hasta güvenliğini önceleyen farklı parametrelerle değerlendireceğimiz unsurlar var. Daha iyiye yönelik çalışmalar yapılacak ve yapılmaya devam ediyor. Türkiye şu anda sağlıkta kalite ile ilgili iyi bir noktada. Bütün hastanelerini ve süreçlerini kalite perspektifi ile değerlendiriyor. Türkiye’de sağlığa erişim arttı. Kişi başı müracaat 9.2’lere, 9.6’lara geldi. Her yerde aile hekimi var, vatandaşlarımız birinci basamak hizmetlere erişebiliyor. Koruyucu sağlık hizmetleri iyi bir noktaya geldi. Her bölgede, sağlık bölgesinde hastanelere erişim var ve şimdi şehir hastanelerimiz ve üstün teknolojilerin tümü var. Fakat eksiklerimiz de var.

 

Eksiklerimiz nedir?

 

Vatandaşımızın sağlığa erişimi noktasında bütün altyapıyı yapmışız, teknolojiyi getirmişiz, hekim ile hastayı buluşturmuşuz. Bunun için de finans kaynağı ayırmışız, parasını da veriyoruz ve bütün vatandaşlarımızı genel sağlık sigortası kapsamına almışız. Ancak düşünün ki, sizin yoğun bakım sürecinde yatan bir hastanız var. Hasta oraya girerken herhangi bir yarası yok, herhangi bir cildinde bir deformite yok. Oradaki yatış-gün sayısı arttıkça riski artıyor mu, evet. Yani basıya bağlı yara riski artıyor fakat iyi bir bakımla bu yaranın oluşması önlenebilir. Eğer bu bakımı biz önceleyemezsek, evet o yoğun bakımda tedavi olabiliyor, belki sağlığına kavuşuyor, eve gidiyor ama yaralarıyla gidiyor veya kalış-gün sayısı artıyor veya asıl hastalığından değil, yaranın komplikasyonundan ölebiliyor.

 

Biraz önce bahsettiğimiz bütün başarılarımızı kabul ediyoruz ama bir çıtayı daha yukarı yükseltmemiz lazım. Kalite çıktıları üzerinden bakabilmemiz lazım.

Kaç tane diyabetik ayak ampute edildi, kesildi, bunların kaçı kurtarılabilirdi. Bir veri tabanıyla bunu görebilirsiniz. Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu’nda  bu veri tabanı var.  Hangi hekim bunu takip etmiş, bu da var, ne kadar ilaç kullanmış bu da var. İlaçları kullanmış ama ölçümleri normal çıkmış mı, bu da var. Yani tabiri caizse her şey var. Fakat bunları yönetecek bir mekanizma yok, yani vaka yönetiminden bahsediyoruz.

 

Örneğin; diyabet vakasının yönetimini kim yapacak? Tabii ki Sağlık Bakanlığı… Sağlık Bakanlığı özellikle Halk Sağlığı veya Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü vaka yönetimi ile bunları takip ediyor olması lazım. Sadece takip ediyor olması bile birçok şeyi değiştirir. Burada sağlık harcamalarını kısmayı değil, etkinliğini ve verimliliğini artırmayı konuşuyoruz. Türkiye’de, dünyada var olan bütün seçenekler, diyabet hastası için tedavi seçenekleri var. İnsülinden tutun da diyabetik ayak da kullanılacak yara içindeki ilaca kadar. Bütün bunlar olmasına rağmen, OECD ülkelerinde, gelişmiş ülkelerdeki oranlara göre bizim diyabetik ayak amputasyonumuz daha fazla yani daha fazla ayak kesiliyor. Niye? İşte biz bu soruyu sorup, bunun cevabını bulalım, bunu yönetelim istiyoruz.

Hasta güvenliği açısından baktığınız zaman bu hasta güvenliği ihlalidir. Finansal açıdan baktığınız zaman gereksiz para kullanma anlamına gelir.

Bugün evde sağlık hastalarımızın ki sayıları 400 bine yakındır, yüzde 40’ı felçli hastadır. Bu yüzde 40’ın içinde büyük bir oranı inme merkezleri olsaydı belki daha erken tedavi ile yatalak duruma düşmeyebilirdi. Yani çünkü bunlar hipertansiyon hastası, kanamaya bağlı yatalak hasta. Biz bu inme merkezleri ile ilgili 2009’dan bu yana çalışıyoruz. Ankara’da Numune Hastanesi’nde inme merkezi kurdurduk. Şimdi GATA’ya kuruluyor fakat bunların hepsi bireysel gayretlerle oluyor. İnme merkezleri ile ilgili inme yönergesi hazırladık. İnme yönergesi yayınlanmalı yani planı olmalı.

 

Türkiye’de verimlilikle ilgili olarak bu güne kadar herhangi bir araştırma yapıldı mı? Yani karnemize baktığımızda oransal anlamda bir değer ve hedef olarak belirlediğiniz bir değer var mı?

Op. Dr. Orhan Koç: Verimlilik dediğimiz zaman Türkiye’de şu akla geliyor, dünyada da öyle; laboratuar tetkiklerinde gereksiz kullanım ne kadar? Görüntüleme hizmetlerinde gereksiz kullanım ne kadar, ameliyatlarda gereksiz ameliyat bazen çok tartışılır ama bir hekim gereksiz ameliyat yapmaz.

 

Hala verimlilik için yapılması gereken şeyler var mı, var. Özellikle görüntülemede… Türkiye’de ciddi manada görüntüleme ile ilgili evet çok ciddi MR, tomografi, ultrason var. Evet var da bunlardaki kalite yani görüntü kalitesinden çekim sıklığı, aralığı, kesitler, raporlaması noktasında hasta güvenliği ile ilgili çok şey var. Esas talep teknik altyapının standardize edilmeyişinden kaynaklı mükerrerlikten gelir. Bir de finans modelinden gelir. Çünkü hastane finansmanını biz burada eleştiriyoruz. Hastane finansmanını değiştirmediğiniz sürece, nitelik değer bazlı ödeme yapmadığınız sürece sıkıntıların önüne geçemezsiniz.

 

Neden?

 

Op. Dr. Orhan Koç: Siz hastanenin finansmanını nasıl yapıyorsunuz? Hastanede toplam üretmiş olduğu hizmetler üzerinden tahakkuk oluşuyor. Hastane çok fazla laboratuvar hizmetine fazla tahlil yazalım diye uğraşmaz. Giderdir…

Hastane işletmeciliğinde hiçbir hizmet yapmazsanız, hastaneye hasta girmese bile, tek hasta bile girse sizin 7/24 saat hastane işletmeciliğini diri tutmanız lazım. Personel giderleri, işletme giderleri bu açıdan baktığınızda hastane-yönetici refleksi dediğimiz refleks devreye girer ve volüm odaklı iş yapmaya başlar.

 

Sağlıkta son dönemde en büyük sıkıntımız nedir?

 

Op. Dr. Orhan Koç: Yüksek malzemeli işlere doğru bir yöneliş var. Mesela; şu anda protezlerin diz protezi, kalça protezi ortalama yaşı 40’ların altına inmiş. 40 yaşında kişiye diz protezi takabilir misin? 40 yaşında bir vatandaşa kalça protezi yapıyorsun. Bu travmaysa tamam ama kireçlemeden, ağrıdan farklı sebeplerden dolayı proteze gidiş varsa, bunu birisinin ölçmesi lazım, birisinin bakması lazım. Bunu kamu adına yapması lazım, hasta adına yapması lazım. Hasta güvenliğini önceleyen bir şey. Çünkü o protezin ömrü var ve senin ömrün artık beklenen yaşam süremiz 80. 80 yaşına kadar yaşayacaksın, 40 yaşında protezi takan bir kişi camilere gidiyoruz, bir de oradan bakıyoruz. Camilerde arka sıralar sürekli artıyor. Niye?

 

Sağlık güvenliği, hasta güvenliği, sağlık finansmanı çok önemli. Finans modeli bunları tetikliyor mu? Soru bu. Finans modelimiz bu tür hizmetleri tetikliyor mu? Finans modelimiz perinatolojiyi öncelemediği için perinatoloji kullanmıyor belki de. İnme merkezi kullanmıyorken, MR’ın sayısını artırmaya teşvik edebiliyor. Finans modelimiz yüksek maliyetli malzeme kullanımını teşvik ediyor mu? Bakın bu bir sorun. Ediyor demiyoruz, bunu bilimsel anlamda herhalde bir araştırmak lazım, bizimkisi gözlemsel. Yani gözlemsel değerlendirmeler, bilimsel bir dayanağı yok. Bunu birisinin araştırması lazım. Biz onun için bir araştırma merkezi kurduk. Uluslararası Hasta Güvenliği ve Sağlık Finansmanı Araştırmaları Merkezi. Bu araştırma merkezinin esas konusu bu. Bu tür akademik çalışmalar yaparak, politika yapıcılara, sağlık hizmet sunucularına bunu rapor edecek, evet bak burada bir tehlike var, bir risk var diyebilmemiz lazım.

 

‘Türkiye’deki sağlık sisteminde finansal modelde bir revizyona ihtiyaç var’ diyebilir miyiz?

 

Op. Dr. Orhan Koç: Evet, diyebiliriz. Türkiye’deki sağlık finansmanını değer bazlı, nitelik bazlı değerlendirerek güncellenmesine ihtiyaç var. Biz sadece “SUT fiyatlarını yüzde 10-20 artıralım” demiyoruz. modelin toptan değerlendirmeye alınması lazım.

 

SGK’nın elinde bu artışın, nüfus artışına veya yaşlı nüfus artışına paralel mi olduğu, yani olması gereken artışa mı paralel olduğu yoksa bu olması gerekenin üstünde mi olduğuna dair bir veri var mı?

Op. Dr. Orhan Koç: Tabii ki var, sinyaller var. Özellikle ortopedi malzemelerinde, beyin cerrahisinde ve kardiyolojide. Geri ödeme modeli ile finans modeli ile ilişkilendirilmiş risk oluşabilecek bir yönelim olduğunu görebiliyoruz. Bu bir taraftan Sosyal Güvenlik Kurumu’nun, bir taraftan Sağlık Bakanlığı’nın, bir taraftan bu alandaki sektörü ilgilendiren bir konu. Biz burada bir değerlendirmeye tabii tutulması gerektiğini vurgulamaya çalışıyoruz.

Türkiye’de hakikaten sağlık finans modelinin pozitif yönleri var ama negatif yönleri de var. Mesela; global bütçe kendi içinde çok doğru bir yöntem olabilirken, sağlık hizmetine dönüşmesi, klinik kaliteye dönüşmesi, değer bazlı üretime geçmesi için Sağlık Bakanlığı’nın bir şey yapması gerekiyor. Ne yapması gerekiyor, kendindeki o parayı hastanelere dağıtırken gider bazlı dağıtmaması gerekiyor. Ne kadar giderin varsa, al o kadar para veriyorum mantığından çıkmalı, ne kadar nitelikli sağlık hizmeti sunuyorsa, benim öncelediğim alanlarda sağlık hizmeti sunuyorsa ona geçmesi lazım. Var olan veriyi kullanması lazım. Mesela; şu anda bizim Sağlık Bakanlığı’nın finans modeli gider bazlı. Ne kadar giderin varsa, onu karşılayayım. Dünyada böyle bir model yok. Gelirine göre yapsan, mesela; özel hastaneler gelir bazlıdır yani özel hastane ne kadar iş üretiyorsa biz inceleriz, eksiği varsa keseriz, o kadar para veririz. Üniversiteler global bütçeye geçene kadar ne kadar hizmet üretmişse, kesinti yapılır eksikleri varsa, yanlışları varsa ve o kadar para alır. Ama Sağlık Bakanlığı; ne kadar gider oluşturursan o kadar alırsın. Hayır, Sağlık Bakanlığı’na devletin politikası olaraktan kar gütmeyen bir kuruluş olduğu için para verebilirsin. 30 milyar değil, 40-50 milyar ver çünkü sosyal devlet anlayışı konusunda burada sorun yok. Önemli olan Sağlık Bakanlığı’nın o parasını nasıl yönettiği.

Şu anda gelinen nokta, 15 yılda iyilerimiz var, saydık daha da çok sayarız, unuttuğumuz daha çok şey vardır ama artık gelecek 10 yıl, gelecek 20 yıl için bir şey ortaya koymamız lazım.

 

Bizim verilere ulaşmak ve analiz etmek konusunda bir sıkıntımız yok… diyebilir miyiz?

 

Op. Dr. Orhan Koç: Hiçbir sıkıntımız yok. Bunların artık gündeme gelerek, geri ödeme ile ilişkilendirilmesini konuşuyoruz. Ama bu veri tabanını ölçecek ve Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan bunu talep edecek kim; Sağlık Bakanlığı.

 

Aile hekimliğinin özellikle finansmandaki maliyetlere yansıması nasıl oldu? Tasarruf sağladı mı ya da bir artış olarak mı yansıdı? Burada nasıl bir karnemiz var?

Op. Dr. Orhan Koç: Türkiye’de aile hekimliği sistemi, çok güzel uygulanıyor. İnsan kaynağı bu kadar yetersiz olmasına rağmen kısa sürede tüm Türkiye’ye yaygınlaştı.

Tabii istenilen optimum bir seviyede mi, değil.

 

Neden?

Op. Dr. Orhan Koç:  Temelde insan kaynağı eksik. Çünkü yetişmiş insan gücünün çok önemi var. Yıllarca bizim hekim açığımız yok diyen bir zihniyet vardı.

Aile hekimliğinde idealimiz olan 2500 vatandaşa bir aile hekimi, yanında bir hemşiresi, ilave bir sağlık çalışanı olabilseydi eğer, o zaman sağlık hizmetine toplamdaki kalitesine katkısı çok daha farklı olacaktır.

 

Şu anda bu oran nedir?

Op. Dr. Orhan Koç: Şu anda 3500-4000 ama ortalama 3500. Yanında da bir hemşire var. Aile hekimliğinden beklentilerimiz çok önemli. Şimdi aile hekimi ne yapacak? Hastaneye gereksiz gidişi mi azaltacak, koruyucu sağlık hizmeti mi yapacak, doğum-çocuk izlemesi mi yapacak, sağlıklı yaşam kültürünü mü geliştirecek, ne yapacak aile hekimi? Aile hekimi bunların hepsini yapamaz. Bunların hepsini yapmamız gerekiyor mu, evet gerekiyor ama bunların hepsi için farklı mekanizmalar var, farklı sistemler var. Yani bir kişiye bütün işi yükle, sonra da başarısız bir sistem diye yaftala, bu olmaz. Aile hekimliği bütün bu olumsuzluklara rağmen çok önemli bir rol üstlenmiştir ve sağlığa başvurunun neredeyse yüzde 50’sine yakını aile hekimine gitmektedir. Eğer bu olmasaydı, hastane başvuru sayımız diyelim ki şu anda, 6’larda ise, 10’lar olacaktı ve şu andaki sağlık harcamamız, en az yüzde 40 daha poliklinikteki hizmetlerimiz açısından yüzde 40 daha artacaktı. O açıdan aile hekimliği çok ciddi bir fayda sağladı.

 

Daha da yatırım mı yapılmalı?

 

Op. Dr. Orhan Koç: Tabii… Birincisi aile hekimliğine kesinlikle mekansal destek sağlanmalı. Mekansal, fiziki ortam desteklerinde yani şöyle aile hekimliğinde pozisyonların iki türlüsü var. Birisi aile hekimi kendi gidip yer kiralıyor, bir de devletin imkanları ile olanı var. Aile hekimliği, sosyal devletin vatandaşa yönelik en önemli ayağıdır. Aile hekimliği merkezlerinin yapılması lazım. Belediyelerle birlikte, yerel yönetimlerle birlikte, mahalle içerisinde ve donatılı olması lazım. Yani sağlıklı yaşam merkezleri onun yanında olabilir, gençlik merkezleri bir tarafında olabilir, yani çok fonksiyonel bir yapısı olması lazım. Aile hekimliği sistemini bu şekilde takviye etmemiz lazım. İnsan gücü de geliştikçe, aile hekimliğindeki optimizasyon daha çok artacaktır ama şu anda bile çok faydalı. Kaldı ki, aile hekiminin koruyucu sağlık hizmeti açısından baktığımızda çok iyi bir başarısı var.

 

Batı dünyasında hastaneler toplam aktivitelerinin yüzde 15’ini tıbbi hatalara harcıyor.  Türkiye’de bununla ilgili rakam var mı?

 

Op. Dr. Orhan Koç: Maalesef yok ama şöyle bir veri vereyim. Normalde iş kazası ve meslek hastalıkları ve buna ilişkin oluşan maluliyet, buna ilişkin oluşan iş gücü kaybı toplamda sağlık harcaması kadardır. Çok büyük bir rakam. Yani biz şu anda diyelim ki sağlığa 90 milyar TL harcıyorsak, bir 90 milyar TL’ye yakın da böyle bir kaybımız var. Her iş kazasını önleyebilsek, meslek hastalıklarını önleyebilsek hem iş gücü kaybıyla orantılı bu anlamda, ciddi bir kazanımımız olacak. Hastane hizmetlerinde de böyledir.

Yani artık altyapısı hazır, veri paylaşımı yapılmaya başladı, kanuni düzenleme oldu. Birkaç yıl içerisinde bu konuda çok ciddi hareketler göreceksiniz ve aslında dünyada çok ileride değil. Biz, dünya ülkeleri acaba bizden daha iyi bir noktada mı diye araştırıyoruz. Aslında biz onlardan birçok alanda gerçekten iyiyiz.

 

İş Sağlığı Güvenliği için Saha Gözlemciliği…

 

İş kazaları konusunda yılbaşında seferberlik ilan edilmişti. O seferberliğin yansımaları nasıl oldu? Rakamlarda etkisi hissedildi mi?

 

Op. Dr. Orhan Koç: İş sağlığı güvenliğinde milli seferberlik çalışmalarında 42 ile gittik, bakanlık sahaya indi. Biz onu şöyle gördük ki, kendi kurumlarımız dahil, iş sağlığı güvenliği konusunda çok ciddi manada bilgi açığı var. Sahada da fevkalade güzel, iyi uygulama örneklerini gördük. Yani bazen saha, merkezden daha önde olabilir. O örnekleri görmek için sahaya inmek önemliydi. Tabii iş sağlığı güvenliğinde, iş kazalarını azaltmak, meslek hastalıklarını azaltmak bir günlük, 10 günlük, bir aylık, bir yıllık eylem planlarıyla çok ciddi rakamsal iyileştirmeler sağlayamaz.

Bu açıdan o saha çalışmalarının devamını yapmak, sahadan kopmamak adına saha gözlemciliğini başlattık. O milli seferberlikteki saha çalışmalarımızı İş Sağlığı Güvenliği Genel Müdürlüğü olarak bir program dahilinde aldık iş sağlığı güvenliği saha gözlemciliği başlattık. Artık her ilin iş sağlığı güvenliği uzmanı var.

 

Peki bu kişi ne yapacak?

 

İş sağlığı güvenliği uzmanı bizim genel müdürlükte 200 kişi var. Sahada da 109 bin iş güvenliği uzmanı var, eğitim vermişiz. Biz çünkü eğitim veren bir kurumuz aynı zamanda. Şimdi o zaman dedik ki, biz bu kapasitemizle ne yapabiliriz? O zaman dedik bir, kendi iş sağlığı güvenliği uzmanlarımızı eşleştirelim ve sahaya gitsinler. Sahada bu bilgi açığını gördük, bu bilgi açığını gidersin. Kimle gidersin, İŞKUR çalışanlarımızla gidersin, sosyal güvenlik kurumu çalışanlarımızla, diğer paydaş diyelim ki makine odası, mimarlık odası, TESK, Esnaf Sanatkarlar Odası hepsine gitsin. Toplasın, bunları anlatsın, rehberlik yapsın. Bir de biraz sonra anlatacağım bir sistem üzerinden değerlendirme yaparak, o işyerlerine gitsin. Bu sistemi başlattık. İlk uygulamayı da Çankırı ilinde yapıyoruz, arkadaşlarımız Çankırı iline gitti. Orada bu faaliyetler yapılacak, geri bildirimleri bize rapor edilecek.